Hieronder een artikel uit het tijdschrift voor de diergeneeskunde.

“ EEN MOGELIJK DODELIJKE COMPLICATIE VAN BIJTWONDEN CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS INFECTIES”

Auteurs:
A.M.H. Kramer - Student Diergeneeskunde
en D.J. Houwers - Specialist Veterinaire Microbiologie, Hoofd VMDC, Faculteit der Diergeneeskunde.
 

SAMENVATTING.

Praktiserende dierenartsen en hun assistenten lopen het risico door patiënten te worden gebeten. Deze 'ongelukken' worden meestal door honden en katten teweeggebracht en worden tot de beroepsrisico's gerekend. Dat bijtwonden en met name bijtwondinfecties vervelende gevolgen kunnen hebben heeft menig dierenarts aan den lijve mogen ondervinden. Er is in de laatste jaren meer inzicht verkregen in een nieuwe' bacteriële infectie die bij bijtwonden op kan treden en niet alleen zeer ernstige lokale maar zelfs levensbedreigende consequenties kan hebben. Het betreft infecties met de bacterie Capnocytophaga canimorsus. Een adequate wondbehandeling is uiteraard bij alle bijtwonden van cruciaal belang, maar bij een Capnocytophaga canimorsus infectie zelfs van levensbelang.
Na een korte bespreking van honden- en kattenbeten bij de mens in het algemeen, wordt ingegaan op wat tot nu toe bekend is van Capnocytophaga canimorsus en op de geëigende profylactische maatregelen.
 

BIJTWONDEN EN WONDINFECTIES IN HET ALGEMEEN.

Elk jaar worden er in Nederland ongeveer 50.000 mensen door de huisarts en/of op de EHBO van een ziekenhuis behandeld in verband met een bijtwond. De meeste bijtwonden worden veroorzaakt door honden of katten. De door honden toegebrachte bijtwonden leiden meestal tot hematoomvorming, weefselnecrose en grillige wondranden (stomp trauma). Bij kattenbeten is er vaak sprake van diepe steekkanalen (scherp trauma). Dit soort wonden vormen uitstekende voedingsbodems voor bacteriën.
De kans dat er een ontsteking van de wond optreedt hangt onder andere in sterke mate af van tijdige - adequate - wondbehandeling. In 85 procent van de bijtwonden zijn vóór de wondbehandeling potentieel pathogene bacteriën aanwezig. Potentieel pathogene bacteriën die veel in bijtwonden voorkomen zijn Pasteurella multocida, coagulasepositieve stafylokokken en obligaat anaërobe bacteriën.
Over het algemeen blijkt dat tot ongeveer 20 procent van de bijtwonden door honden en tot 50 procent of meer van die door katten bij niet adequate behandeling ontstoken raakt.
Voor de behandeling van bijtwonden bij de mens is een algemene richtlijn voorgesteld. Deze geeft criteria op grond waarvan profylactisch antibiotica gegeven zouden moeten worden.
Deze criteria hebben betrekking op de aard (diepe wond), de lokalisatie (handen of gezicht) en de ouderdom van de bijtwond op het moment van behandelen (ouder dan acht uur). Voorts wordt het behoren tot bepaalde risicogroepen (bijvoorbeeld mensen met verminderde weerstand, zoals diabetes-mellitus patiënten) meegewogen.
Omtrent het preventief gebruik van antibiotica bestaat echter geen consensus. Zo spreken sommige auteurs zich, mede gezien het Capnocytophaga canimorsus risico, uit voor een minder restrictieve benadering.
 

CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS.

Inmiddels zijn er diverse mededelingen en andere publicaties verschenen waaruit het volgende blijkt.
De eerste symptomen bij een lokale wondinfectie door Capnocytophaga canimorsus zijn meestal weinig specifiek: braken, diarree, spierpijn en algehele malaise. Er kan rondom de wond en eventueel naar regionaal uitbreidende intravasale stolling optreden met weefselversterf als gevolg. Als dit bijvoorbeeld in een ledemaat optreedt kan amputatie noodzakelijk zijn. Vooral bij patiënten met een verminderde weerstand door bekende of onbekende oorzaak, kan vanuit een lokale infectie vrij snel een sepsis optreden. Hierbij ontstaan vaak eerst maculo-papuleuze veranderingen in de huid, erytheem  en/of petechia en vervolgens, afhankelijk van het zwaarst getroffen orgaan, symptomen zoals acuut nierfalen, acute ernstige benauwdheid en zelfs shock. In feite kunnen allerlei organen ernstige schade oplopen als gevolg van de optredende DIS met de daarbij horende functionele symptomen MOF.
Minder vaak voorkomende implicaties zijn: acute myocardiale necrose, endocarditis, meningitis, artritis, pleuritis en oogontstekingen. De mortaliteit van mensen waarbij een Capnocytophaga canimorsus infectie is vastgesteld bedraagt 30 procent, ondanks medische interventie. Capnocytophaga canimorsus is vrij moeilijk uit de wond te isoleren.

Bij sepsis is het aantonen relatief gemakkelijk, maar het resultaat van de bloedkweek komt dan meestal te laat. Hoeveel slachtoffers er precies zijn is natuurlijk niet bekend; lang niet alle humane doodsoorzaken worden onderzocht.
De bacterie werd bij 16 procent en 18 procent van de onderzochte honden en katten in het mondslijmvlies aangetroffen. In werkelijkheid zullen deze percentages hoger uitvallen omdat de bacterie zich moeilijk laat isoleren uit de totale mondflora. Derhalve wordt verondersteld dat Capnocytophaga canimorsus tot de normale mondflora van honden en katten behoort.

Een infectie met Capnocytophaga canimorsus kan dus tot stand komen via bijtwonden. Verder blijkt dat ook krabwonden veroorzaakt door katten, of het likken van huidlaesies door honden, tot infecties kunnen leiden. Bij ongeveer 90 procent van de Capnocytophaga canimorsus infecties bij de mens is er een duidelijke relatie te leggen met honden of katten; bij ruim 50 procent is sprake van een bijtincident, bij bijna 10 procent een krabincident en bij bijna 30 procent is alleen sprake van contact met dieren zonder bekende verwonding.
Bij de resterende 10 procent is de infectiebron onbekend. In die gevallen waarbij er een relatie is gelegd met een dier, betreft het in grote meerderheid honden.
Bij ongeveer 60 procent van de infectiegevallen is er sprake van één of meerdere predisponerende factoren zoals splenectomie, alcoholmisbruik, chronische longproblemen of leverziekten, of weerstandsvermindering, onder andere door het gebruik van corticosteroïden.
Echter, in 40 procent van de gevallen is er voorzover bekend geen sprake van predisponerende factoren. Dat er geen sprake hoeft te zijn van een verminderde weerstand blijkt ook uit een recente beschrijving van vier patiënten in het academisch ziekenhuis van Groningen.
De incubatietijd van een infectie met Capnocytophaga canimorsus gerelateerd aan een bijt- of krabwond kan variëren van twee á drie dagen tot zelfs twee á vier weken. Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig. Het is dan ook noodzakelijk om bij een verdenking van infectie van een bijtwond deskundige hulp in te roepen. Voor de behandeling van Capnocytophaga canimorsus infecties bij mensen worden meestal amoxycilline clavulaanzuur of doxycycline als eerste keus gebruikt. Er is resistentie gevonden voor onder andere trimethoprim, en de aminoglycosiden.
Recent is tevens gevonden dat ß-lactamase-vorming kan voorkomen. Antibiotische therapie is nooit 100 procent effectief; het resultaat hangt in sterke mate samen met het moment van inzet. De behandeling moet uiteraard zo snel mogelijk worden gestart.
Door de vereiste specifieke diagnostiek en het toepassen van antibiotica wordt het voorkomen van Capnocytophaga canimorsus infecties zeer waarschijnlijk onderschat. In Nederland zijn tot nu toe negen gevallen beschreven. In Denemarken is een schatting van één geval per twee miljoen inwoners per jaar gemaakt. Wanneer dit naar ons land geëxtrapoleerd zou worden, zou er sprake zijn van minimaal acht gevallen per jaar.
 

BIJTWONDEN EN ANTIBIOTICA.

In het algemeen is de kans op een wondinfectie bij een bijtwond groot. Een wondinfectie veroorzaakt behalve fysieke schade en ongemak ook extra kosten door een langer durende behandeling en eventueel langer werkverzuim en uiteindelijk een grotere kans op restverschijnselen/functieverlies. En er kan dus ook nog een adder onder het gras zitten in de vorm van Capnocytophaga canimorsus.
Dit is vooral een gevaar gebleken voor mensen met bepaalde risicoverhogende factoren, maar toch ook voor gezonde personen. De kans op het oplopen van de infectie is ogenschijnlijk niet zo hoog, maar hier tegenover staan echter wel de ernstige consequenties, zeker als de infectie niet snel genoeg onderkend en behandeld wordt.

In principe is een groot deel van alle bijtwondinfecties, inclusief die door Capnocytophaga canimorsus, te voorkomen door een adequate wondbehandeling bestaande uit onmiddellijk uitspoelen met veel water en bij oppervlakkige wonden desinfecteren met povidine jodium.
Bij diepere wonden dient onverwijld wondtoilet te worden toegepast gevolgd door het aanbrengen van een nat verband en het geven van rust (bijvoorbeeld mitella). Tenslotte moet, afhankelijk van de omstandigheden, een adequate antibioticumprofylaxe worden overwogen. Binnen drie uur na het ontstaan van de wond kan worden volstaan met een eenmalige toediening. Indien later met de toediening wordt begonnen moet een kuur van enige dagen worden verstrekt.
Volgens de eerdergenoemde richtlijn is antibioticumprofylaxe globaal geïndiceerd bij bijtwonden aan handen of gezicht, of bij wonden die bij de behandeling al langer dan acht uur bestaan, of als er sprake is van risicoverhogende factoren bij de patiënt. In de andere gevallen, bijvoorbeeld ondiepe bijtwond in weke delen, niet.

Het is evident dat dierenartsen en dierenartsassistenten een substantieel hoger risico lopen op bijtwonden. Daarbij komt dat dierenartsen gewoonlijk niet zo snel naar hun huisarts stappen. Voorts zijn huisartsen over het algemeen terughoudend met betrekking tot het voorschrijven van antibiotica. Eén en ander zou er toe kunnen leiden dat in bepaalde gevallen antibioticumprofylaxe dan wel therapie achterwege blijft, hoewel dat eigenlijk wel geïndiceerd zou zijn.

Gelet op bovenstaande is het verstandig om elke bijtwond een zorgvuldige wondbehandeling te geven en vervolgens af te wegen of antibioticumprofylaxe geïndiceerd is.

Bij bijtwonden waarbij zich al verschijnselen van wondinfectie voordoen is antibioticumtherapie zonder meer geïndiceerd.
Indien tot het toepassen van antibiotica wordt besloten dan is bijvoorbeeld amoxycilline met clavulaanzuur een goede keus, gezien het brede spectrum (inclusief obligaat anaërobe kiemen en Capnocytophaga canimorsus) en het neutraliseren van eventueel aanwezige ß-lactamase-activiteit.

Of bijtwonden door hond of kat bij hond of kat tot Capnocytophaga canimorsus infecties kunnen leiden is niet bekend.
 

LITERATUUR.

Blackman JR. Man's best friend? J Am Board Fam Pract 1998; 11 (2): 167-9.
Brenner DJ, Hoolis DG, Fanning GR, and Weaver RE. Capnocytophaga canimorsus sp. nov. (formerly CDC Group DF-2 ), a cause of localized wound infection following dog bite. J Clin Microbiol 1989: 231-5.